Thương hàn: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Bệnh thương hàn là gì?

• Thương hàn là 1 bệnh nhiễm khuẩn toàn thân do trực khuẩn Salmonella gây nên. Bệnh thường khởi phát đột ngột và có nhiều biến chứng nặng nề như xuất huyết tiêu hoá, thủng ruột, viêm cơ tim, viêm não … có thể dẫn đến tử vong. Tuy nhiên, cũng có trường hợp bệnh nhẹ có ít hoặc không có triệu chứng.
• Thương hàn là 1 bệnh truyền nhiễm cấp tính có khả năng lây lan mạnh và có thể bùng phát thành dịch lớn. Vi khuẩn Salmonella gây bệnh thương hàn lây lan từ người sang người qua các con đường ăn uống hoặc tiếp xúc gần gũi với người bị nhiễm khuẩn.
• Thương hàn phổ biến ở hầu hết các quốc gia nhiệt đới và cận nhiệt đới ở Châu Á, Châu Phi, Trung Đông, Châu Đại Dương và Trung và Nam Mỹ, lưu hành chủ yếu ở những khu vực có điều kiện sinh hoạt kém vệ sinh, nguồn nước ô nhiễm, chất thải không được xử lý và đôi khi có thể bùng phát thành dịch. Ở Việt Nam, bệnh thường bùng phát phổ biến và nguy hiểm nhất sau các mùa mưa lũ.
• Thương hàn đến nay vẫn còn là vấn đề sức khoẻ toàn cầu. Ước tính mỗi năm có khoảng 16 triệu người mới mắc và khoảng 600.000 người chết do bệnh thương hàn.
• Bệnh hiếm gặp ở các nước phát triển, xuất hiện tản mát do khách du lịch hoặc dân nhập cư đến từ những vùng có dịch lưu hành.. Ở Việt Nam từng xảy ra một số vụ dịch ở một vài tỉnh thuộc vùng Đồng bằng sông Cửu Long, và một số tỉnh phía Bắc.
• Việc bùng phát dịch thương hàn có liên quan đến các vấn đề như: Dân số phát triển nhanh, tăng sự đô thị hoá, xử lý chất thải không kịp thời, đầy đủ, nguồn cung cấp nước sạch hạn chế, và hệ thống chăm sóc sức khoẻ bị quá tải. Bệnh có thể xảy ra quanh năm tuy nhiên các vụ dịch thương hàn thường xảy ra vào mùa hè (khoảng từ tháng 6 đến tháng 9).
• Bệnh cũng có thể xảy ra với bất cứ ai và vào bất cứ độ tuổi nào. Tuy nhiên bệnh thường gặp ở những người trong độ tuổi từ 15 đến 30 tuổi.

Bệnh thương hàn là do trực khuẩn thương hàn Salmonella typhi.

Salmonella có sức sống và sức đề kháng tốt, chịu được lạnh. Ở nước đá, vi khuẩn vẫn sống được 2 – 3 tháng, trong nước thường là > 1 tháng, trong rau quả 5 – 10 ngày, trong phân 1 đến vài tháng

Salmonella bị diệt ở nhiệt độ 550C trong 30 phút hoặc 1000C trong 5 phút, cồn 900C trong vài phút, các chất khử trùng thông thường cũng có thể diệt được vi khuẩn dễ dàng.

Con người là vật chủ duy nhất của vi khuẩn Salmonella, vì vậy bệnh chỉ có thể lây lan thông qua việc tiếp xúc trực tiếp với người bệnh. Do vậy người đang mắc bệnh thương hàn hoặc người mang vi khuẩn mạn tính là những nguồn lây nhiễm quan trọng trong cộng đồng.

• Vi khuẩn thương hàn có trong phân, nước tiểu, chất nôn, mủ … của người bệnh, trong đó lượng vi khuẩn có trong phân là nguồn nhiễm quan trọng nhất. Ngay cả khi bệnh đã thoái lui thì trong giai đoạn hồi phục vẫn có khoảng 20% bệnh nhân vẫn tiếp tục thải vi khuẩn qua phân trong 2 tháng và 10% tiếp tục thải vi khuẩn trong > 3 tháng.

• Người lành mang trùng mạn tính: Khoảng 3% bệnh nhân thương hàn sau khi được điều trị khỏi vẫn tiếp tục mang vi khuẩn Salmonella trong người trở thành người lành mang trùng và tiếp tục đào thải vi khuẩn ra ngoài môi trường trong thời gian trên 1 năm. Người lành mang trùng mạn tính hay gặp ở phụ nữ hơn nam giới, người có bệnh lý về túi mật và đường mật. Đây là nguồn bệnh quan trọng, rất khó kiểm soát, đặc biệt là người làm nghề bán thực phẩm, nhân viên y tế, giữ trẻ, phục vụ ở cửa hàng ăn uống. Do đó, ở một số nước có quy định kiểm tra y tế bắt buộc định kỳ đối với những người làm việc trong những ngành này để hạn chế sự lây lan bệnh từ nguồn lây này.

• Những đối tượng dễ phơi nhiễm với vi khuẩn thương hàn gồm có: Người đi du lịch ở vùng đang có dịch lưu hành, người làm trong phòng xét nghiệm, người tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân thương hàn hoặc người lành mang trùng mạn tính (ví dụ: người trong cùng gia đình, nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân thương hàn…).

3.1. Triệu chứng thương hàn lâm sàng:

Ở thể điển hình, bệnh thương hàn diễn biến như sau:

Thời kỳ ủ bệnh: Dao động 3-21 ngày (trung bình từ 7-14 ngày) và thường không có triệu chứng gì đặc biệt.

Thời kỳ khởi phát: Thường diễn biến từ từ với các biểu hiện:

• Sốt tăng dần từng ngày, thường tăng về buổi chiều trong 5-7 ngày đầu của bệnh.

• Nhức đầu kèm theo mệt mỏi, chán ăn, đau cơ các chi, mất ngủ.

• Đau bụng, buồn nôn, nôn, táo bón

• Chảy máu cam, thường chỉ gặp ở trẻ em.

• Ho khan, đau bụng, tức ngực ít gặp hơn.

Thời kỳ toàn phát: từ tuần thứ 2 và kéo dài 2 – 3 tuần.

• Sốt là triệu chứng quan trọng nhất, sốt cao liên tục 39 – 40oC kèm theo nhức đầu và mệt mỏi. Rét run từng cơn và đổ mồ hôi chỉ gặp 1/3 trường hợp.

• Mạch nhiệt phân ly: Ngày nay rất hiếm gặp.

• Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng: Môi khô, má đỏ, lưỡi bẩn, hơi thở hôi; bệnh nhân không tỉnh táo rồi dần chuyển thành hôn mê.

• Đi ngoài phân lỏng (5-6 lần/ngày), mùi khẳn; trướng bụng, đầy hơi, đau nhẹ lan khắp bụng; gan to, lách to gặp 30 – 50% các trường hợp.

• Lưỡi có màu trắng bẩn, cạnh lưỡi và đầu lưỡi đỏ (dấu hiệu lưỡi quay).

• Loét vòm hầu họng.

• Hồng ban: gặp 30% số trường hợp, xuất hiện vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 của bệnh, đường kính 2-4mm; vị trí thường gặp ở bụng, ngực, hông; và mất sau 2-3 ngày.

• Khám tim, phổi: thấy các dấu hiệu suy tim, viêm phổi

Thời kỳ lui bệnh

• Nếu không có biến chứng, bệnh sẽ chuyển sang thời kỳ lui bệnh vào tuần thứ 3 – 4. Bệnh nhân sẽ hạ sốt, các triệu chứng từ từ thuyên giảm, và dần phục hồi.

• Thương hàn ở trẻ dưới 5 tuổi thường không điển hình, hay gặp tiêu chảy, nôn mửa, ít khi táo bón, sốt cao gây co giật toàn thân.

• Đối với trẻ dưới 1 tuổi, bệnh cảnh thương hàn rất nặng, có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao. Ngoài ra, ở bệnh nhân có cơ địa suy giảm miễn dịch như: dị dạng đường mật, tiểu đường, sốt rét, … cũng thường có bệnh cảnh nặng

3.2. Cận lâm sàng

Một số xét nghiệm cần làm để phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị thương hàn, bao gồm:

• Công thức máu;
• Cấy các bệnh phẩm (như máu, dịch tủy xương, dịch mật, nước tiểu, phân) để xác định vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ để tìm kháng sinh thích hợp cho việc điều trị;
• Xét nghiệm miễn dịch học như Widal, RIA, ELISA, PCR… có giá trị chẩn đoán cao.

Nếu không được điều trị, các biến chứng thường xuất hiện vào tuần thứ 3–4 của bệnh.

3.3. Biến chứng thương hàn ở đường tiêu hoá:

• Chảy máu đường tiêu hoá: Do tổn thương tại đoạn cuối ruột non, có thể gặp ở 15% số bệnh nhân.

• Thủng ruột: Chiếm 3% các trường hợp, thường xảy ra vào tuần thứ 3-4 của bệnh

• Biến chứng gan mật: Hay gặp là viêm túi mật và viêm gan

• Các biến chứng khác: Như viêm đại tràng, viêm ruột thừa, liệt ruột, viêm tuỵ xuất huyết …

• Các biến chứng tim mạch: Truỵ tim mạch, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm tắc động mạch, tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc …

• Các biến chứng của hệ thần kinh

• Hay gặp nhất là tình trạng rối loạn ý thức từ ngủ gà đến hôn mê.

• Viêm não: Có dấu hiệu rối loạn ý thức, rối loạn thân nhiệt … tiên lượng thường nặng.

• Viêm màng não, viêm não tuỷ, viêm tuỷ cắt ngang, viêm dây thần kinh sọ … ít gặp hơn.

• Biến chứng đường tiết niệu: Viêm cầu thận, hội chứng thận nhiễm mỡ.

• Biến chứng nhiễm trùng khu trú: Có thể gặp ở hầu hết các cơ quan như viêm phổi, viêm họng, viêm đài bể thận, viêm bàng quang, viêm xương,….

Vi khuẩn thương hàn lây lan qua đường tiêu hoá. Đa số các trường hợp mắc bệnh là do dùng thực phẩm, nguồn nước bị nhiễm trùng.

• Do ăn phải thực phẩm, uống nước bị nhiễm khuẩn không được nấu chín. Đây là đường lây quan trọng và thường gây dịch lớn. Trong các loại thực phẩm, hay bắt gặp vi khuẩn thương hàn trong các sản phẩm sữa, thịt. Vi khuẩn thương hàn có thể tăng trưởng trong sữa và các chế phẩm mà vẫn không làm thay đổi tính chất mùi vị của nó.

• Do tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, người mang vi khuẩn: những người khỏe mạnh sau khi tiếp xúc những nguồn mang vi khuẩn kể trên lại không vệ sinh sạch sẽ trước khi ăn uống (chủ yếu là không rửa sạch tay trước khi ăn) và bị lây bệnh. Tuy nhiên, thực tế hiện nay do điều kiện vệ sinh cũng như ý thức giữ gìn vệ sinh của cộng đồng đã được cải thiện đáng kể nên đến nay ít gặp việc lây truyền theo đường này. Đối tượng hay mắc bệnh theo đường này chủ yếu là trẻ em, hoặc lây gián tiếp qua ruồi nhặng, côn trùng mang vi khuẩn từ phân đến thức ăn, chân, tay, đồ dùng bị nhiễm khuẩn… Đường lây này thường gây dịch nhỏ, tản phát.

• Đảm bảo vệ sinh môi trường, bảo vệ nguồn nước, xử lý phân, rác triệt để, hợp vệ sinh.

• Đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm trong chế biến, sản xuất, kinh doanh thực phẩm.

• Thực hành ăn chín, uống chín.

• Rửa tay sạch: trước khi chế biến thức ăn, trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh.

• Phòng chống ruồi.

• Xử lý chất thải của bệnh nhân như phân, nước tiểu, mẫu thử máu…

• Cách ly bệnh nhân tại bệnh viện.

• Điều trị người lành mang trùng.

Tiêm phòng vắc xin thương hàn

Không được chỉ định rộng rãi vì hiệu quả phòng ngừa khoảng 65 – 70% và có một tỉ lệ phản ứng phụ đáng kể.

Chẩn đoán xác định dựa vào:

• Dịch tễ học: sống hoặc đã từng đi tới vùng có dịch thương hàn lưu hành, hoặc có tiếp xúc với người bệnh thương hàn.

• Lâm sàng: Có các triệu chứng lâm sàng gợi ý như sốt hơn một tuần lễ không rõ nguyên nhân, kèm rối loạn tiêu hoá thường là tiêu chảy; gan, lách to, hồng ban.

• Cận lâm sàng: Bạch cầu máu không tăng; kết quả xét nghiệm cấy vi khuẩn (+); hoặc phản ứng huyết thanh như Widal, ELISA, RIA, PCR …(+)

• Lựa chọn kháng sinh thích hợp (tốt nhất là theo kháng sinh đồ). Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam cũng như nhiều nơi trên thế giới đã xuất hiện vi khuẩn thương hàn đã kháng với nhiều loại kháng sinh

• Điều trị hỗ trợ: Hạ sốt khi nhiệt độ >38,5oC; bù nước, điện giải

• Chăm sóc tốt và dinh dưỡng đầy đủ. Chú ý nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, đủ calori, không hạn chế ăn uống.

• Phòng ngừa, phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng.